按照上海市卫生健康委员会医政医管处和上海市医疗质量控制管理事务中 心的统一部署及要求，市临床输血质量控制中心组织本委员会质控专家于 2021 年 5 月 20 日至 6 月 20 日对全市二甲以上医疗机构进行了临床输血专业质量督 查，应查 95 家，实查 95 家。现将督查结果汇总如下：

         一、督查对象和督查形式 

        督查了全市范围内二甲以上临床输血医疗机构 95 家。其中三级综合医疗机 构 18 家、三级专科医疗机构 12 家，三级中医医疗机构 8 家，三级乙等医疗机 构 16 家，二级甲等医疗机构 41 家。 督查形式：以专家组形式进行分组检查，每组 3 名专家，检查对象与专家 组在大单位及属地区域内采用回避原则，督查前一天下午由临床输血质控中心 发送信息通知被检单位。

        二、督查内容和评分方法 

        依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》（原国家卫 生部 85 号部长令）、《临床输血技术规范》、《上海市献血条例》以及《上海市医 疗机构临床输血质量督查评分标准》，本次督查重点内容为严重影响临床输血安 全与质量的医疗制度及医疗活动，包括硬件设施、管理水平、专业技术水平三方面，

        重点督查内容为：

                1) 输血科（血库）硬件设备设施的使用与管理情况；

                2) 临床输血管理制度与规范的健全与落实情况； 

                3) 自身输血业务开展情况；

                4) 输 血相关业务流程管理情况；

                5) 输血实验室操作规程及质控改进情况；

                6) 临床输血 申请及审批、风险告知及输血病程记录；

                7) 输血医疗废弃物回收；

                8）血液储存 条件与安全检查；

                9）输血医疗文书规范性与完整性；

                10）2019 年度质控检查 存在问题整改情况。 

        年度督查关键指标：

                1) 医疗机构临床用血应急保障机制的建立和健全，重 点检查保障预案的制定及完整性；

                2) 贮血设备的配备及使用，重点检查非专用 设备贮血（含血浆及血小板贮存设备）及贮血设备内严禁存放除规定血液制品 外的其他物品；

                3) 血液的安全情况，重点检查贮血冰箱的温度及记录，擦拭、 化霜记录及细菌培养报告单，并现场对储血室进行细菌培养采样。

                4) 输血实验室设备的使用、维护和校准情况，为确保实验室结果的准确性，重点检查强检设 备的校准报告及室内质控和室间质评开展情况；

                5) 输血前核对核查制度，重点检 查血型复查的执行，血型鉴定和交叉配血实验结果的第二人核对并确认签字（急 诊和单人值班除外），以及临床医护人员取血时，对供、受血者相关信息的核对 确认；

                6) 输血实验室检测结果的可靠性，发放质控标本到各实验室，规定时间 上报审查其结果的正确率；

                7) 临床输血申请及输血适应证把握，重点检查《临 床输血申请单》的主治医师审签率和输血合理性；

                8) 输血前检查和输血风险告 知，重点检查《输血治疗同意书》的医师、患者签字率和填写完整性、准确性。 

                9）输血病程记录，重点检查输血病案中对输血前评估、输血过程记录、输血后 疗效评价等记载情况。 

        评分方法采用《上海市医疗质量督查评分统计表（临床输血）（2017 版）》 的具体内容和扣分标准。 

        三、督查结果和存在问题 

        1、总体情况：各医疗机构对临床输血业务质量监控与持续改进的重视程度 均有了一定程度的提高，大部分医疗机构能够认真学习分析质控简报提出的问 题，并依据相关要求开展临床用血的监督评价和整改工作，输血专业质量不断 提升。本次输血质控督查 95 家医疗机构督查结果平均分为 97.80 分，较 2020 年检查成绩（平均分 96.65 分）上升 1.15 分，二者间有显著统计学意义（P＜ 0.05）。今年上半年对全市二甲以上医疗机构进行督查，从整体检查看情况良好， 与去年下半年全市的临床用血医疗机构普查结果相比，有统计学意义。说明市 质控督查范围内医疗机构在临床输血专业方面更规范。其中 15 家医疗机构质控 检查成绩为满分（三级综合医疗机构 8 家，三级专科医疗机构 2 家，三级中医 医疗机构 1 家，三级乙等医疗机构 1 家，二级甲等医疗机构 3 家）。抽查成绩低 于 90 分的共有 2 家（三级医疗机构 1 家，二级医疗机构 1 家）。这 2 家医疗机 构已连续多年存在此问题，存在对检查中反馈的问题视而不见或选择性忽视现 象。

        2、存在问题：督查中我们发现，绝大部分均能够按《临床用血管理办法》 等有关要求重新修订《临床输血管理规范》、《临床输血管理实施细则》、《临床 科室成分输血考核管理办法》等相关输血管理制度，建立了科室和医师临床用 血评价及公示制度，将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。通过在院内张贴、发放相关宣传资料等形式进一步加强科学合理用血的宣传。 大部分医疗机构制定了临床用血周、月计划，兼顾了临床科室日常用血需求和 血液预警阶段的合理分配。 

        检查中也发现部分医疗机构对临床输血工作的重视程度不够，对历次检查 中反馈的问题视而不见或选择性忽视，对输血科（血库）设置及必要的设施、 设备、人员等要素重视程度不高，仅满足于能够完成基本临床供血任务的最低 需求，对上一年度检查中发现需要整改的问题也未能完全按照 PDCA 模式进行 持续改进。95 家医疗机构中主要问题有：1）业务用房使用面积：三级医疗机构 有 18 家业务用房使用面积不足或三区布局不合理，占 18.95%，而二级医疗机 构中有 12 家业务用房使用面积不足，占 12.63%，二者有统计学意义（P<0.05）， 三级医院在目前科技发展中原有面积已不能适应现工作需求与新制度的要求；2） 人力资源投入方面：三级医疗机构人员数量未达标的有 9 家，占 9.5%，二级医 疗机构人员数量未达标的有 16 家，占 16.84%，二者间有统计学意义（P<0.05）， 二级医疗机构在人力资源投入上较三级医疗机构明显不足； 4）在硬件设备与 信息化投入方面，三级医疗机构均能达到该医疗机构级别的最低配置，二级医 疗机构还有所欠缺。信息化方面有明显投入不足，不能做到输血全流程闭环管 理。三级医疗机构信息化功能不全的有 6 家，占 6.32%，二级医疗机构硬件缺 失或功能残缺的有 12 家，占 12.63%，二级医疗机构信息化功能不全的有 8 家， 占 8.42%。二者之间有统计学意义（P<0.05），二级以下医疗机构在硬件设备的 投入上较三级医疗机构明显不足。这些因素直接制约了输血科（血库）的发展 空间，增加了输血安全隐患。 

        本次督查的 95 家医疗机构在开展自体输血业务方面，有近一半医疗机构都 开展了相关的血液保护技术，其中 5 家医疗机构（第六人民医院、长海医院、 仁济医院南院、公利医院、浦东新区妇幼保健院）大力倡导自体输血及围术期 血液资源保护技术，自体输血率均达到 35%以上。特别是浦东新区妇幼保健院 的预存式自身输血达到 40%以上，其经验值得全市医疗机构借鉴学习。但我们 同时也看到仍有很多医疗机构未开展自体输血业务或自体输血率达不到标准， 大部分集中在二级医院及专科医疗机构，由于二级医疗机构在输血相关人员投 入、设备采购、业务管理上还存在明显不足，所以患者血液管理和血液保护技术使用情况并不理想。

        输血相容性检测实验室能力方面，全年计划进行 2 次全覆盖式输血相容性 检测的飞行检查，第 1 次共发出检测标本 148 套。从第 1 次反馈的结果可以看 到，有 3 家医疗机构交叉配血结果错误，1 家血型鉴定结果错误，1 家医疗机构 抗体筛查结果错误，2 家医疗机构未开展抗体筛查项目，占被检机构的 4.73%。 与去年检查结果相比无大的改观，且有集中在个别医疗机构的现象。表明这些 输血相容性检测实验室的实验流程存在问题，具有较大的安全隐患。 

        在输血文书的规范性方面，各医疗机构都能重视《办法》的学习培训和制 度更新。在抽查的 950 份输血申请单中，有 9 份申请单内容填写不规范，占 0.95%。 950 份病案中输血知情同意书填写不规范有 62 份，占 6.53%。950 份病案中， 输血病程记录不规范或不完整的有 96 份，占总数的 10.11%，表明病历书写方 面仍有较大的持续改进空间。

        3、问题分析及整改对策：少数医疗机构对临床输血工作重视程度不够，对 当前输血医学迅猛发展的势头缺乏充分的认识和必要的准备，仅限满足于开展 血库基本业务，在人力、物力、财力、政策支持等方面对输血业务部门的支持 力度明显不足，针对以上问题，质控中心联合市卫监制定了《上海市医疗机构 输血业务科室设置规范》的地方性标准，今年已通过批准，希望通过行政发文 与监督执法相结合的手段，推动本市输血行业的规范化建设。部分医疗机构特 别是二级以下及社会办医疗机构的输血相容性检测实验室受限于场地、资金、 试剂、人员等条件的限制，无法开展相关业务，只能满足普通标本的检测，对 于稍微有点难度的标本就会出现结果偏差的现象，除医院加大对输血科（血库） 的投入与加强人员的考核培训以外，质控中心也会加强技术人员的在职培训与 考核，分批次分区域的开展形式多样的学术讲座与技术演示，力争使全市输血 技术人员的继续教育培训率达到 100%。对重点隐患医疗机构应加强技术帮扶、 限期整改等措施，切实提升输血相容性检测水平，确保临床输血安全。对患者 血液管理方面应加强宣传力度，协同用血量较大的科室或行业开展联合继续教 育，引导血液管理部门进一步加大对回收式自体输血相关设备和耗材等设备的 投入力度，共同推进自体输血技术的开展。

        具体结果汇总如下：

2021 年上半年本市 54 家三级医疗机构临床输血专业督查评分情况汇总

三级甲等综合医院

三级甲等专科医院

三级中医医院

三级乙等综合医院

2021 年上半年本市 41 家二级医疗机构临床输血专业督查评分情况汇总